【科普】| 高压氧序贯治疗大面积脑梗死1例

2024-11-15 16:42

【科普】| 高压氧序贯治疗大面积脑梗死1例

　　以下案例来源：中国临床案例成果数据库

　　作者：张婉菁、杨晶、张奕

　　出版日期：2023 -03 -07 · DOI：10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00876

　　(转载仅作科普分享，如有侵权请联系删除，谢谢。)

　　病史摘要患者，男性，69岁，2019年7月27日突发意识障碍，呼之不应，诊断脑梗死，予溶栓后治疗后意识状态逐渐好转呼之可睁眼。头部核磁示左侧基底节、额颞顶、脑岛超急性期脑梗死。予抗血小板、降脂、脱水降颅压、抗感染、营养神经、改善脑循环等治疗。后患者意识障碍程度进行性加重，伴发热，复查头部核磁示原梗死灶较前明显，中线移位。2019年8月2日行左额颞顶开颅去骨瓣减压术，术后继续予脱水降颅压、抗感染、抑酸护胃、营养支持等治疗。意识状态为植物状态，可自发睁眼。于2019年8月16日始入我院行高压氧治疗

　　症状体征植物状态，双侧瞳孔等大等圆:对光反射迟钝，眼球运动不配合。四肢肌张力正常，肌力等体格检查不配合。双侧巴氏征阴性。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，心率90次/min，心律绝对不齐。

　　诊断方法 头MRI、头MRA。

　　治疗方法 常压饱和吸氧、高压氧治疗

　　临床转归 经过常压高流量吸氧10次序贯治疗后行低压力和常规压力高压氧治疗共42次，患者神志转清。

　　适合阅读人群 神经科;高压氧科;急诊科

　　急性脑梗死是指供血动脉狭窄或闭塞导致脑供血不足引起的脑组织坏死，有高死亡率、高复发率、高致残率等特点，严重影响患者的神经功能和生命质量，也给社会和家庭带来沉重的经济负担。高压氧治疗是指在高于一个大气压的氧舱内吸入纯氧或高浓度氧以治疗疾病的方法。自20世纪60年代以来，高压氧治疗缺血性脑卒中得到广泛的研究与应用。但关于高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapyHBOT)开始的时机和治疗方案，目前暂无统一标准。本文报道1例常压氧及高压氧序贯治疗大面积脑梗死取得满意疗效的病例，为高压氧的临床治疗工作提供参考依据。

家用高压氧舱

　　临床资料

　　一般资料

　　患者，男性，69岁，2019年7月27日突发意识障碍，呼之不应，诊断脑梗死，予溶栓后治疗后意识状态逐渐好转，呼之可睁眼。头部核磁示左侧基底节、额颞顶、脑岛超急性期脑梗死。予抗血小板、降脂、脱水降颅压、抗感染、营养神经、改善脑循环等治疗。后患者意识障碍程度进行性加重，伴发热，复查头部核磁示原梗死灶较前明显，中线移位。2019年8月2日行左额颞顶开颅去骨瓣减压术，术后继续予脱水降颅压、抗感染、抑酸护胃、营养支持等治疗。意识状态为植物状态，可自发睁眼。于2019年8月16日始入我院行HBOT

　　患者既往高血压病史20年，规律服药，平时血压控制可。此次脑梗死行心电图示阵发性房颤。吸烟史10年，已戒烟30年。父亲患高血压、脑梗死。

　　入院体格检查:T36.9℃，P84次/min，R20次/min，BP117/79 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。植物状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，眼球运动不配合。四肢肌张力正常，肌力等体格检查不配合。双侧巴氏征阴性。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，心率90次/min，心律绝对不齐。

　　二、检查

　　头部MRI:左侧基底节、额颞顶、脑岛超急性期脑梗死。

　　头部MRA:左侧颈动脉起始部闭塞

　　心电图:心房颤动

　　三、诊断与鉴别

　　诊断患者入院诊断:大面积脑梗死、颈内动脉闭塞、脑水肿、大脑后动脉狭窄、肺部感染、心房颤动、高血压2级极高危组、应激性溃疡、肝功能异常

　　鉴别主要与出血性卒中相鉴别。

　　四、治疗

　　1.入院后予抗感染、营养神经、改善脑循环、抗凝、纠正心律失常、保肝、抑酸护胃、营养支持等治疗。

　　2.予针灸及床旁康复训练。

　　3.HBOT序贯治疗。患者入院时因肺部感染导致发热并痰多，应激性溃疡导致消化道出血，综合考虑行HBOT存在风险，因此，先给予常压饱和高流量吸氧10次。患者意识状态由植物状态逐渐改善为最小意识状态。在感染及消化道出血控制后，先予低压力(1.5个大气压)HBOT方案治疗5次，患者治疗顺利。再改为常规HBOT(2.0个大气压)治疗，15次治疗后患者意识状态逐渐改善为最小意识状态+，能完成部分指令动作。HBOT共治疗42次，患者恢复神清。

　　五、治疗结果、随访及转归经10次常压饱和吸氧及42次HBOT治疗后患者神志转清，失语，能配合简单指令，四肢肌力由体格检查不配合恢复为左侧肢体肌力5级，右上肢肌力3级，右下肢肌力4-级。

　　讨论

　　我国脑卒中病患人数高居世界首位，已成为导致成年居民死亡和残疾的主要病因，疾病负担沉重。目前针对脑卒中的治疗干预手段非常有限。对缺血性脑卒中急性期，主要的治疗方法是经溶栓或血管内治疗等血管再通治疗的方式，使闭塞的血管重新开放。超过血管再通治疗时间窗时，治疗风险可能会超过收益。

　　HBOT是指在高于一个大气压的环境下吸纯氧的治疗方法。HBOT主要用于纠正器官、组织、细胞的缺氧状态。近年来，国内外HBOT指南中适应症不断增加，其广泛的应用和良好的疗效越来越被医学界所重视。中华医学会高压氧医学分会2018版高压氧治疗适应证中，脑卒中恢复期为Ⅱ类适应证[1]。尽管部分研究表明高压氧治疗对于缺血性脑卒中恢复期患者、甚至缺血性脑卒中急性期患者及脑卒中后遗症期患者均有获益[2,3,4,5,6]。但目前对于缺血性脑卒中患者HBOT的应用仍存在争议。美国并不推荐脑卒中患者使用高压氧治疗。三项高质量随机对照试验表明，HBOT用于脑卒中患者与对照组相比无获益[7]。虽部分研究表明HBOT治疗脑卒中患者较对照组有明显改善，但由于存在设计缺陷或质量不高等问题，MCDONAGH等[7]认为目前尚无足够的证据支持脑卒中患者使用HBOT。欧洲高气压医学会对这一问题的观点较为中性，其认为HBOT是脑缺氧可选择的一种治疗方法[8,9]。第十届欧洲高气压医学会议共识推荐HBOT用于高度选择的、脑内存在明确的代谢失调区或代谢失调区与坏死区域不匹配的慢性卒中患者，但不推荐HBOT用于卒中的急性期[10]。因此，仍需多中心大样本随机对照临床试验进一步证实HBOT对卒中患者的疗效及其最佳治疗时机。

　　本例患者由于合并多种并发症(肺部感染、消化道出血等)，考虑早期HBOT风险较大，权衡获益和风险，采用了常压饱和吸氧-低压力HBOT-常规压力HBOT的序贯治疗，患者意识障碍从植物状态逐渐恢复至神清，在保证治疗安全的前提下，获得了满意效果，具有参考价值。

　　参考文献

　　[1]

　　中国人民解放军总医院第六医学中心. 中华医学会高压氧分会关于"高压氧治疗适应证与禁忌证"的共识(2018版)[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志， 2019，26(1):1-5.