【科普】 | 高压氧治疗:难治性骨髓炎

【科普】 | 高压氧治疗:难治性骨髓炎

　　来源：宁医大总院高压氧治疗中心

　　作者：宁医大总院氧疗科

　　(转载仅作科普，如有侵权请联系删除，谢谢。)

　　

 

　　中华医学会高压氧共识(2018)中将难治性骨髓炎推荐为Ⅰ类适应症。

　　美国心脏协会 (AHA)将高压氧治疗慢性难治性骨髓炎作为II 类推荐。对于伴有骨髓炎的Wagner 3级或4级糖尿病足溃疡患者，辅助高压氧治疗作为Ⅰ类干预措施。

　　01骨髓炎

　　骨感染称为骨髓炎。它是一种急性或慢性炎症过程，涉及骨骼及其结构，常继发于化脓性感染，包括细菌、真菌和分枝杆菌。健康完整的骨骼能抵抗感染，由于创伤、缺血或异物的存在，大量细菌的引入使骨骼容易受到疾病的影响，主要通过血液途径感染，比如远处感染源对骨骼进行细菌性播种，周围组织和关节进行连续传播，或创伤或手术中直接接种骨骼。

　　与成人相比，儿童血液性骨髓炎的发病率更高，通常影响长骨。年轻人的连续性骨髓炎通常发生在创伤和相关手术的背景下，在老年人中，通常与褥疮和感染的关节置换术有关。在糖尿病患者中，骨髓炎通常由下肢血液供应受损引起，血糖的控制不佳，进一步导致局部免疫和皮肤愈合受损，促进感染的传播。慢性骨髓炎常发生在坐轮椅或卧床不起的虚弱患者身上，易发生与压力有关的皮肤溃疡，特别是在骶骨、臀部和脚跟，这些溃疡通常由来自皮肤和胃肠道的多种微生物菌群定植，可以使软组织感染迅速扩散到底层骨骼。

　　骨髓炎中最常见的感染部位是灌注良好的骨后端，其吞噬细胞很少。供给长骨的血液穿过中轴处的骨，然后分成两段，分别流向干骺端终板，干骺端血管袢血流减慢，可以促进微生物的沉积和感染的建立;为了控制疾病，吞噬细胞会释放溶解骨骼的酶，产生炎症反应。这种炎症反应会形成脓液(一种富含蛋白质的渗出物，含有死亡的吞噬细胞、组织碎片和微生物)，并导致髓内压力增加，如果不加以控制，炎症渗出物可通过皮质破裂至骨膜，损害骨膜的血液供应，最终导致骨缺血和坏死。

　　02慢性难治性骨髓炎

　　

 

　　慢性难治性骨髓炎是骨髓炎的一个亚集，大多数来源表明，经过细菌培养指导抗生素治疗和手术清创6周后症状没有改善或愈合的，可以诊断为慢性难治性骨髓炎。其主要的发展原因是患者不坚持药物治疗，或治疗医生缺乏认识，接受的抗生素治疗疗程过短，或缺乏影像学检查和实验室检查来评估骨髓炎对当下治疗的准确反应。这些患者总是在几个月后再次出现伤口感染或窦道流脓等症状。

　　03治疗

　　

 

　　骨髓炎的标准治疗包括局部根治性清创、局部抗生素和全身抗生素，其次进行骨移植以填补骨缺损。

　　使用敏感抗生素是治疗慢性骨髓炎的前提，应在入院细菌培养的前提下，使用针对性强的抗生素进行治疗，在细菌培养阴性的情况下，也可经验性选用抗生素。为了有效杀灭细菌必须达到有效的杀菌浓度且持续足够长的时间，大部分研究认为抗生素使用时间至少4周否则容易引起骨髓炎复发，但是有外国学者指出骨髓炎复发与抗生素使用时间没有密切关系，而清创是否彻底才是决定慢性骨髓炎复发的关键因素。

 

　　慢性骨髓炎通常需要对所有病变的骨进行手术清创，因为抗生素很难渗透到感染的液体中，例如脓肿和受伤或坏死的骨。因此，在可行的情况下，通常需要切除坏死组织和骨骼。既往研究认为清创的标准是去除感染骨直至健康的骨组织达到点状出血即“辣椒征”为止 ，但 Hogan 等认为清除感染骨不能依据“辣椒征”来确定，而是应该像切除肿瘤一样切除感染骨，甚至需要截除正常骨组织5mm以上的感染部分，对于病变骨组织周围的软组织如何处理存有一定争议，有研究认为切除过多会对术后软组织覆盖造成影响因此应尽可能保留，术后再使用抗生素来弥补清创不足，但多数研究认为软组织也受到细菌一定程度侵袭，所以进行外科的过度清创是必要的，清除所有感染骨和周围软组织。

　　在与假体关节相关的骨髓炎中，需要移除假体。然而，如果受感染的假体位于稳定的关节(如髋关节)中，并且感染了链球菌等非常敏感的生物体，则在不移除假体的情况下延长抗生素疗程数月的治疗是成功的。如果根据感染的位置无法进行手术清创，例如，某些盆腔骨髓炎病例，则可以使用延长数月的抗生素治疗。同样重要的是，如果有证据表明存在严重的外周血管疾病，则需要在手术干预前对受影响的肢体进行血运重建，控制糖尿病并解决可能阻碍伤口愈合的其他宿主因素，包括吸烟，营养不良，慢性缺氧，免疫缺陷状态，慢性淋巴水肿和周围神经病变。

　　04高压氧治疗

　　

 

　　高压氧(HBO)可作为慢性难治性骨髓炎的辅助治疗，同时配合抗生素、外科清创和营养支持。骨髓炎的患者给予手术清创和定向培养抗生素治疗4-6周后没有反应的患者，应接受辅助高压氧治疗。多项临床研究结果表明，常规骨髓炎治疗方案中加入辅助高压氧治疗在减少住院时间和截肢率方面具有有益效果。

　　首先，HBO通过在缺氧组织中提供更高的氧张力产生过氧化氢和超氧化物来增强氧依赖性白细胞的杀伤作用。Mader和Niinikoski也表明，受感染的骨头含氧量会大幅度下降，HBO可以感染部位的氧含量在治疗期间达到正常或高于正常水平，从而使白细胞介导的革兰氏阳性生物如金黄色葡萄球菌和一些革兰氏阴性微生物的杀伤作用得以恢复。其次，最佳组织氧张力可促进成骨和新生血管，使新骨和软组织填充死亡空间;HBO也被证明可以增强破骨细胞的活性，清除骨碎片;以及HBO对骨愈合与骨形态发生蛋白(BMP)的协同作用也得到证实。最后，HBO也被证明可以提高某些抗生素(头孢菌素和氨基糖苷类)对骨骼的渗透，改善抗生素在感染骨的转运，增加疗效，并刺激骨生成。

　　05总结

　　

 

　　总的来说，手术和抗生素治疗原发性骨髓炎的治愈率和治愈率在35%到100%之间，70%-80%的原发性骨髓炎患者接受治疗后会痊愈，慢性骨髓炎复发率在20%至30%之间。如果骨髓炎常规治疗失败导致感染进展或复发，或感染发生在与高发病率和高死亡率相关的区域时，应该考虑辅助HBOT。HBOT不是替代治疗，而是抗生素和手术的辅助治疗，国内的HBO治疗具有安全、便捷、花费小以及副作用少的优势，可以作为慢性难治性骨髓炎的其中一项辅助治疗手段。

　　文章引自：

　　[1]化昊天,王新卫,张磊,赵文宇,黄鹏程,杨思敏.慢性骨髓炎的诊疗研究进展[J].中国骨与关节杂志,2022,11(2):132-136.DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2022.02.011.

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　　[3]Hanley ME, Hendriksen S, Cooper JS. Hyperbaric Treatment of Chronic Refractory Osteomyelitis. [Updated 2022 Sep 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430785/

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　　[5]Yu, W. K., Chen, Y. W., Shie, H. G., Lien, T. C., Kao, H. K., & Wang, J. H. (2011). Hyperbaric oxygen therapy as an adjunctive treatment for sternal infection and osteomyelitis after sternotomy and cardiothoracic surgery. Journal of cardiothoracic surgery, 6, 141. https://doi.org/10.1186/1749-8090-6-141